Pitkäveteistä Kvitamiinityöstäni

Minun on otettava tässä koko tausta-artikkelini mukaan , jotta voin jatkaa hypoteesini seuraavan vaiheen.

Vitamin K. Examen work (2001; 10p) Updated 27.12.2007. Memoryblogiini 7.6. 2010.

Innehåll
Abstract/ Sammanfattning
Inledning 3
Syfte 3
Metod och material 4
Bearbetning 4
Resultat I Vitamin K funktioner 4
1.1.Dietär vitamin K och dess vägar i kroppen 4
1.2. Karboxylation 5
1.3. Vitamin K inom hemostas 7
1.4. Vitamin K antagonism 8
1.5. Trombocyterna 8
1.6. Svårare hemostasrubbningarna 8
1.7. Variabler som mäter hemostasen. 9
1.8. Vitamin K tillgänglighet på den cellulära nivån 9
2. Vitamin K inom benmorfogenes 10
2.2. Matrix Gla proteinet 10
2.3.Osteocalcin. Benmineralisering 11
3. Vitamin K beroende sammansatta lipider. Gas6 protein 11
3.1. Sfingolipidsyntesens startreaktion. Sulfatidsyntes 11
3.2. Nyare upptäckter om vitamin K beroende proteiner 12
gas6, PRGP-1, PRGP-1, TGM-3, TGM-4.
Resultat II Vitamin K som supplement 12
4.1. Näringsrekommendationer 12
4.2. Profylax för nyfödda 13
4.3.Vem behöver supplementering? 13
4.4.Vem fick tillräckligt av vitamin K? 14
4.5.Vem hade en ökad risk för vitamin K brist? 14
4.6. Malabsorptionssjukdomar. T ex. celiaki 14
Diskussion 15
Konklusion 15
Referenser 16-17
(Bilagor.
1a Vitamin K i livsmedel
1b Goda källor av Vitamin K i livsmedel
2 VK i läkemedel. Regimen.
3. Vitamin K bioaktivitet
Bilder: 4 sidor bilder.
1. Vitamin K, struktur, funktion.
2. Hemostas
3. Sfingolipidsyntes
4. Sulfatidsyntes)
INLEDNING
Vitamin K är en metylnaftokinon, substituerat med en metylgrupp och en sidokedja, varifrån det specifika namnet samt olika egenskaper till vitaminet (1)(2). Växterna har fytyl som sidokedja i K-vitaminet: fyllokinon, K1. Strukturen upptäcktes år1935 (3).
Syntesen av K1 lyckades år 1939. Andra sorter av K-vitaminer upptäcktes i animaliska vävnader och senare (1948) i bakterier. Dessa kallades Vitamin K2, menakinoner, MK-n. Molekylen utan sidokedja, menadion, MK-0, förekommer ej så rikligt i naturen. Det kallas vitamin K3. Som undantag producerar Staphylococcus aureus även detta MK-0, och flertal andra menakinoner från MK-0 till MK-9. I naturen påträffas även MK-13. I människovävnader påträffas t ex. MK-4, MK-6, MK-7, Mk-8, Mk-9. Om människan äter fyllokinon, blir det i kroppen MK-4, t ex. i hjärnan. Inom levern påträffas långa, mer bioaktiva, mer lipidlösliga menakinoner (MK-7, MK-8, MK-9(2H), MK-9(4H), MK-10, MK-11), i nötlever även MK-13 (Ref.3). I benstruktur dominerar MK-6, MK-7, MK-8 (Ref 27). Sidokedjan innehåll ett antal (n) isoprenheter (MK-n).
Vilken betydelse har en sådan kinon- & prenyloidförening för människa?
Polyprenylkedjor kan bildas i kroppen. Människokroppen kan inte bilda K-vitaminets naftokinonkärna och essentiellt ändå behöver det. Tarmbakterierna använder olika typer av kinoner för elektrontransport och generering av energi. Växterna har kinoner, i kloroplaster och i klorofyll. Gröna växter har mycket kinoner och de hjälper till att släcka klorofyllets fluorescens. Fyllokinon har inte fluorescens fast den är UV-sensitiv (Det finns 1 mol K1 vitamin per 100 mol klorofyll ) (3). Vitamin K stimulerar växter t ex att blomstra (3).
Redan 1894 visste man, att friska nyfödda människobarn kan insjukna i fatala blödningar efter förlossning och under spädbarnstiden (3).
Forskaren H Dam på tjugotalet upptäckte hos kycklingar en blödningstendens, om fettet i fodret saknades. Det var vitamin K, koagulationsvitaminet, som fodret då saknade. Ãr 1943 tilldelades Nobelpriset till forskarna H Dam och A Doisy. Doisy kunde konstruera formeln till koagulationsvitaminet. Därefter blev koagulationsvitaminet snabbt ett förväntat botemedel till nyfödda barn i risken av hemorrhagier. Rekommendation om vitamin-K profylax till nyfödda skapades 1961 i USA (3). I princip gäller detta globalt för alla de nyfödda p g a den fysiologiska hypo-protrombinemin som råder vid födseln. (Profylaxin är 0,5-1 mg vitamin K intramuskulärt och inte mindre (ref. 12) och det ges till det nyfödda barnet inom en timme efter födseln).
På sjuttiotalet upptäcktes K-vitaminets andra funktioner.
Det var uppenbarligen essentiell för posttranslationell modifiering av vissa peptider som hade glutamyl grupper (Glu-). Glu grupper modifierades till Gla-grupper, gamma-karboxyl-glutamyler (Ref3). Vitamin K beroende proteiner (VKDP) blir därmed funktionsdugliga som hemostasfaktorer eller som deltagare i benmorfogenes (remodelling kaskad) På åttiotalet var 12 sådana Gla-proteiner kända. Även upptäcktes K-vitaminets roll inom hjärna. Minst ett par enzymer krävde coenzymet vitamin K1, Dessa var sulfotransferas och keto-sfinganinsyntetas (7)(8)(9)(10). Uppenbart var att vitamin K kan ha funktioner, som forskarna inte ännu känner till. (11). Ännu i dagsläget upptäcks nya VKD – proteiner (19). En sådan protein var Gas6, growth arrest specific gen produkt (8), PRGP-1, PRGP-2, prolinhaltiga Gla-proteiner; TMG-3, TMG-4, transmembrana Gla proteiner (19). Forskaren Tsaioun har gjort en detaljerad utredning om K-vitaminets betydelse för den utvecklande och åldrande hjärnan.
Forskarna har utrett menakinonernas (MK-n) funktioner som en superoxidgenerator och redoxsubstans och en komponent av antioxidant/oxidant systemet. Därmed kan vitamin K vara anticarcinogen, antiteratogen, antimutagen, bakteriestatisk ( bakteriehämmande) eller bakteriecid (bakteriedödande). Forskaren Tsaioun betonade starkt, hur viktig och nödvändig en fortsatt in vivo forskning var (8) särskilt när Gas6 lär vara en ny tillväxtfaktor för myelinbildande celler.
SYFTE

Litteraturstudie om K-vitaminets funktioner och behov av supplementering.
METOD och MATERIAL

Källstudiematerialet: Farmakologi, biokemi (16),(29),(30), internmedicin(4)(6)
(20), läkemedelsinformation (5), näringslära (28). Artiklarna som främst refererades i detta arbete var fulltext-artiklar om K-vitaminets betydelse för hjärnan (7)(8)(10), för Gla- proteiner (3) och som coenzym till enzymer karboxylas (9) och sulfotransferas (7)(8) samt till enzymen vid starten av sfingomyelinsyntes ( 10). Aktuella rekommendationer och olika råd för profylaktisk användning söktes fram (1) (2) (5). Regim för profylax i andra länder söktes. Riskgrupper, som benämndes i RDA1989 och NNR1996 noterades Ytterligare riskgrupper söktes (4)(8)(18)(21). Betydelsen för hemostasen (17)(15), benmineraliseringen(18) och för nervvävnad värderades. (14). Även en möjlig roll inom kolhydratämnesomsättningen söktes (23), (24), (25). Databaser om vitamin K1 halter i olika livsmedel söktes (7)(13). Sökmotorn var PubMed, sökvägen ub.gu.se genom hemdatorn.
BEARBETNING

Materialet sorterades enligt forskarnamnet och löpande nummer till en pärm med 200 källor. (Pärmen på begäran tillgänglig).( Jag har ett längre version och kortare version om detta ämne) De viktigaste områden, där vitamin K hade roll, kartlades först: hemostasen, koagulationen, antikoagulationen med den negativa koagulationskontrollen, fibrinolysen samt kallikreinsystemet och komplementsystemet. Vilken möjlig roll vitamin K kan ha i alla dessa system, funderades. En liten sammanfattning och bilder togs till den slutliga texten. Variabler som kunde reflektera vitamin K status söktes fram. Det valdes en liten citat från boken Koagulationsnytt. Hemostasvariabler vid normal graviditet (17). Det andra området där vitamin K hade en större roll, benmorfogenes, sammanfattades. Det var ett stort område med icke färdiga lösningar för en klinisk strategi angående vitamin K halt i kosten. En liten lista över variabler som beskrev benmineralisering och benresorption togs med för orientering (18). Enstaka goda forskningsresultat om K-vitaminets betydelse i förebyggandet av postmenopausal osteoporos existerade på webben, men orienterande källstudier ansågs vara ännu viktigare i detta stadie. Från Japan strömmade flera fakta om menakinonernas (MK-n) betydelse för benmineraliseringen, det gällde natto, fermenterad sojabönkost (33) (Fler abstract finns i pärmen).

Karboxylasenzymets funktion och vitamin K cykel studeras med hjälp av fulltext artikeln av forskaren Berkner (9) och texten av författaren W Friedrichs (3). Boken av Friedrichs gav den historiska ramen åt vitamin K. Länk till källor för bilder och strukturformler finns i referenserna (4)(6)(9) (15)(16)(28) (29) (30)(32). Forskaren Tsaioun behandlade mycket detaljerat och med oro K-vitaminets roll inom nervvävnad. Från andra håll (celiakiaforskningen, hjärnforskningen) redan flera år sedan kom larmande uppgifter om fettmalabsorptionens grava påverkan på hjärnan, (t ex. atrofin i hjärnans lipidstruktur, förtunnandet av fosfolipidmembran, degeneration av myelin, minskning av sulfatider, fosfolipider, glykolipider, även kolesterol ! (14). Sedan citerades gamla supplementeringsråd vid malabsorption inkl. celiaki (20). Vitamin K innehållet i livsmedel fanns på nätet i en kort skepnad från vitamin K laboratoriet i USA (7) och i abstract från databasen i England (13). Uppgifterna om vitamin K halter i livsmedel bifogades (Bilaga 1.a och 1.b). Egna ritningar om de väsentliga strukturer, kaskader och reaktioner finns i texten på baksidorna ( 4 blad). (Abtrakt från året 2001)( Därefter har det kommit till internet en k-vitamin databas också i Finland Se www.fineli.fi) Där finns text på finska, svenska och engelska.
RESULTAT I
1. K-vitamin konventionellt
1.1. Dietär vitamin K och dess vägar i kroppen ( 3)(4)(7)(9)

Människan får sitt vitamin K (Bild 1,a,b,c) främst från gröna bladgrönsaker (Bilagor 1a,1b). De utgör 40-50 % av det dietära vitamin K intaget. Resten kommer från oljor, främst av fyra oljesorter: sojabön-, bomullsfrö-, canola- och olivoljor (7). Vitamin K1 absorberas aktivt med fettämnena, närmast triglyceriderna från tunntarmen (1)(2). Normala gallsalter är till hjälps i det optimala upptaget. Med chylomikroner (CM) och via lymfan kommer vitamin K till cava systemet, hjärtat, lungan och sedan genom det stora kretsloppet når hela kroppen: Huden, muskeln och hjärnan är viktiga målvävnader. Resten av chylomikroner kommer till levern (1) och där packas en del av vitaminet till VLDL för en nyare distribuering genom ApoB-LDL. Igen sparas det genom ApoA1-HDL (26). Karboxylasenzymet i levern, muskeln, huden, mjälten, njure, hjärna , benvävnad etc tar emot vitamin K och karboxylerar vitamin K beroende peptider (VKDP): i levern till hemostasfaktorer, i ben till osteocalcin (OC) och matrixprotein , i nervvävnad till Gas6 protein, i testis till protein Z. ( Bild 1.d, f, g, h) Vitamin K sparas på den lokala nivån inom karboxylasenzymet, som är en multienhet enzymkomplex med minst följande subenheter: diaforas, karboxylerande epoxidas, epoxireductas, kinonreduktas 1 (QR1), kinonreduktas 2 (QR2) och tioredoxinsystem (9). Under en dag kan vitamin K uträtta sitt salvage & karboxyleringscykel ca 200-2000 gånger(4).
Dominerande form av vitamin K för människan är vitamin K1 från maten (7). I kroppen förvandlas det till MK-4, som har en mild bioaktivitet. Levern och benvävnad innehåller långa typer av menakinoner (MK-n) med starkare bioaktivitet. Andra källor, dietens menakinoner eller tarmflorans bidrag har en viss mindre betydelse för människan (7). Tarmflorans menakinoner behöver de 400-500 olika bakteriearterna säkert främst för sig själva i kampen mot patogena stammar och för floraöverlevnad. Lite och begränsat ändå absorberas det menakinoner passivt ur dessa bakteriekällor från colon. Men bakterierna tillverkar inte den viktiga milda formen MK-4 i rikliga mängder (7).
Den själva naftokinonringen, menakinonen, faktiskt är en främmande molekyl för kroppen, typ xenobiot. Därför försvinner det väldigt snabbt från kroppen. Dess förråd är förvånansvärt litet jämfört med andra liknande fettlösliga vitaminer (A, D, E), som behövs så essentiellt (3). Dess förråd har samma storleksklass som rekommenderat dagsintag. Vitaminets långa sidokedja spjälks som vanligt fettämne, alltså med betaoxidation (3). Resten, metylnaftokinonen med en kort oxiderad kedja (lakton, 6´-karboxylsyra, 4´karboxylsyra ) ( Bild 1c) är en inaktiv metabolit och utsöndras (3) Lite kan det cirkulera några fria menadioner (MK-0) i plasman, men de blir detoxifierade och utsöndras som xenobioterna överhuvudtaget (som sulfat, fosfat eller glukuronid) (3). Menakinoner och järn kan generera hydroxylradikaler (OH.), i övrigt genererar menakinonerna superoxidanioner (O2-.). Sådana reaktiva oxygen arter (ROS) hör till leucocytarnas bästa arsenal i försvarsmekanismer mot microorganismer. Menakinonfunktion kräver ett fungerande GSH-förråd och en GSH-cykel med tioredoxinsystem (trxr), (GSH – (trxr)-GSSG). Vitamin K kräver en fungerande svavelämnesomsättning ( Bild 4d) Om tioreduktassystemet blir bortkopplat som vid Waran - behandlingen (AVK-behandlingen, anti-vitamin K-behandlingen) (Bild 2d), kan vitamin K inte fungera som coenzym (9) och reduktionsformen KH2 bildas ej. Då karboxylerades ej VKDP. KO-formen accumulerades i blodet ( vitamin K epoxid).

Propeptider som inte utrustas med Gla-molekyler, cirkulerar då i icke-karboxylerat (uc) skepnad i blodet ( Bild 2d). Sådana molekyler är en sensitiv markör för vitamin K antagonism eller frånvaro: “Proteins induced by Vitamin K Antagonism or Absence“, förkortat PIVKA eller i benvävnad “undecarboxylated osteocalcin”, ucOC (9). Koenzymfunktionen av vitamin K saknas då även inom nervstruktur: mindre sulfatider eller sfingolipider får sin syntes då. Viktigt är med Waran-behandlingen, att patienten har dagens rekommenderade vitamin K i kosten under Waranbehandlingen för att undvika biverkningar från andra vävnader än blodet. ( Se en ny referens från året 2007: “Phytin och osteoporos”, phytineffekt, etidronat effekt mot benresorption vid warfarinbehandlingen och brist på matrix Gla-protein. En ny kombiterapimöjlighet mot ateroscleros vid trombosrisk 27.12.2007).

1.2. Karboxylering

Koenzymet vitamin K är 2-metyl-(3- sidokedja)-1,4-naftokinon)( Bild 1a,c); sidokedjan är isoprenoidstruktur.

Människan har ett antal mindre kinoner, ubikinoner, i mitokondrierna för elektrontransport; ubikinoner kan slinka fram och tillbaka i cardiolipinmembranet (29); de större menakinonerna främst stannar i det grova endoplasmiska nätverket (rER) och attraheras att sätta sig i närheten av en protein, multi unit enzyme complex karboxylas, som finns integrerat i membranet. Menakinoner i rER tar del i den posttranslationella modifieringen av produkter som strömmar ut från ribosom-maskineriet till närheten av enzymet karboxylas i rER-membranet (Bild 1f) En del av peptider nämligen behöver en extra utrustning , där en annan karboxylgrupp (-COOH) blir ympad i vissa glutamylrester till gamma-kolatom ( Bild 1g). Vitamin K hjälper till med ympningen av den andra karboxylen ( -COOH) till glutamatens gamma- ställning. Detta orsakar en strukturförändring i hela peptiden, Den kan skaffa då på sätt och vis en täckande neutral kalciumyta på multipla (Gla) punkter, en sekundärstruktur, annorlunda kemiska egenskaper samt någon extra modifiering i Golgi apparat och därmed en färdighet att cirkulera intakt i blodet och vara inaktiv koagulationsfaktor och ändå dugliga att vid rätta ögonblicket bli ytterst (re)aktiva (Bild 1h)

Karboxylasenzym var på något sätt som ” en vallhund för nyssbildade peptiders lammskara”. En del av karboxylasenzym nämligen vandrar löst ända tills Golgiapparat, dit alla färdigt karboxylerade peptider också kommer för sista modifiering innan de utsöndras från cellen. Man vet inte ännu vad för funktion har karboxylasen som noteras i Golgiapparat, om det var salvage även till enzymet (1) eller om de hör till s.k. all or nothing- funktionssätt, som karboxylasen har: Allt vad behövs, det karboxyleras i rad eller ingenting karboxyleras; ( alltså entsymen kan t o m följa substratström och blir löst från rER för detta) (8).

Karboxylasentzymets egen vitamin K sparas lokalt inom detta multienhetenzymsystem (bild 1d); där först förekommer de enzymer och komponenter som aktiverar (= reducerar) vitamin K ( bild 1b) till reduktionformen (KH2); (Tillbehör il denna reaktion är NADP(H), diaforas, som tog emot molekylärt oxygen). Det ser ut att karboksylering med K-vitamin är en viss “stark spark” för att kunna uträtta Gla-ympning, för att dra ut en proton från glutamatets gamma-kol och sedan ympa in -COOH. Det redan förstås genererar radikaler och sedan hela systemet måste bli betäckt med starkt antioxidativt samarbete kring dessa starka och snabba redox processer och även snabb detoxifiering av oksiderande xenobiot mitt i mellan.

K-Vitaminet kan fungera som Gla-modifierare om den har reduktionsformen KH2, (dihydro-2-metyl (3-sidokedja)-1,4-naftokinon); Epoxidasen som ändrar KH2 till KO gör ingen sådan aktion utan att samtidigt ha karboxylerat någonting. Epoxidasen oxiderar reduktionsformen till vitamin K epoxidform (KO).

Sedan: vitamin K-epoxireduktas (ett för K-vitaminet högspecifiskt epoxidreduktas-enzym), reducerar vitamin K-epoxiden (KO) till VK, vitamin K, den vanliga kinonformen. (Tillbehör som behövs i denna reaktion är fria SH-grupper (De kallas ditioler, t ex liponsyrasystem kan vara här en essentiell samarbetsform). Och tioredoxinsystem behövs här också(22).

Sedan tar två kinonreduktaser (QR) över K-vitaminets cykel: Nu stegvis reduceras VK ( kinonformen, den dietära formen) tillbaka till det aktiva reduktionsform KH2. En av dessa reduktaser (QR) också behöver SH-grupper till hjälps och dessa i sin tur behövde deras tioredoxinsystem (22). Enzymet hade även järn.

Viktigt att nämna, att karboxylasenzymet själv krävde först en egen karboxylering för att känna den essentiella närvaron av vitamin K. Om vitamin K saknades, producerade ribosomen ändå peptider, men de fick inte karboxylering. Så kunde det bli en ansamling av PIVKA-proteiner. Dessa var en sensitiv markör av vitamin K insufficiens eller brist på vitamin K ( Bild 1h). Man kan då säga att karboxylasentsymet är en av vitamin K behövande proteiner.

En annan viktig sak: Om fytyl-sidokedjan i fyllokinon (K1) skulle gå miste av den enda omättade bindningen och blev 2´,3´-fytyl-fyllokinon (dK), skulle fyllokinonets bioaktivitet minskas kraftigt( Bilaga 2). Forskningen om olika vitamin K och deras bioaktivitet och biotillgänglighet pågår ( Bild 1c)(Bilaga 3). Vid hydrogenering av oljor nämligen blev det rikligt av formen dK, den nästan inaktiva vitaminen K1. Alla riktigt bioaktiva K-vitaminer skulle kunna äga KH2>KO>KV>KH2-cykeln- Om inte, så var de inte bioaktiva heller. Cis-fyllokinon var inte bioaktiv. Trans-fyllokinon var det bioaktiva K1. Den aktiva vitaminen var KH2 (reducerad) Andra former hör till salvage-delen av cykeln, “sparbiten”, som pågår för en molekyl ca 200-2000 gånger per dag, Vitaminet B6-fosfat stimulerade enzymet karboxylas. (Tydligen skulle det kunna vara bra för bemineraliseringen tror jag).
Komponenter i Vitamin K cykel
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/vol93/issue6/images/large/blod40622001x.jpeg

KH2, aktiv, reducerad dihydrokinonform;
KO, oxiderad, epoxiform av kinon
VK, den dietära formen av vitamin K, kinon .
Alla har metylgrupp och lagom sidokedja.
Molekulart oxygen ( O2) ,
CO2,
epoxidas (karboxyleringen)
diaforas ,
epoxidreduktas
NADP
kinonreduktaser(QR1, QR2)
tioredoxinsystem
GSH

1.3. Vitamin K inom hemostas (6) ( Bild 2)

Tabell 1. Vitamin K beroende koagulationsfaktorerna ( koagulerande) (3)
Protrombin ( faktor II), proenzym, polypeptid med 10 Gla grupper
Prokonvertin (faktor VII); komponenten i startkomplex; en polypeptid med 10 Gla grupper
Antihemofiliafaktor B eller Christmasfaktor ( PTC); faktor IX; en polypeptid med 12 Gla-grupper
Stuart-faktor ( faktor X), som gör det initiala trombinet ; har två polypeptider, 12 gla grupper
Startkomplexet inom det externa systemet ( Bild 2a) är beroende av vitamin K ( Faktor VII) Det s k externa systemet i litet mått pågår lokalt och rättar till varje små skada lokalt i endoteliet. Om detta system blir uppvarvat, bildas en plugg av fibrin och sedan när korrigering av vävnadsskadan genom cellprolifering hinner laga felet, släcker kroppseget system sig själv snabbt. Endotelet använder “Tissue faktor pathway” inhibitoriska (TFPI), vävnadsfaktorhämmande aktiviteter och sällan når signalen ända upp till generering av det initiella trombinet.

VonWillebrands (vWf) faktor (som har rikligt svavel i strukturen) utsöndras från endoteliet enligt skadans storlek och det binder sig till en av genetiska koagulationsfaktorer, som ej är beroende av vitamin K (faktor VIII) och sedan liksom visar platsen, där skadan fanns , preciserar den lokala platsen för fibrinpluggen.
Vävnadens remodellings kaskad brukar bära ansvaret för den ständiga underhållningen av det normala endotelet. Alla vävnader har en fysiologisk turn over.

Tabell.2. Vitamin K-beroende negativa koagulationskontrollfaktorer.
C-proteinsystemet.
Protein C; två polypeptidkedjor, 11 Gla grupper
Protein S; en polypeptidkedja med 10 Gla grupper
Protein S är kofaktorn och förstärkaren för C proteinet. Protein C blir då aktiv när trombinet har hunnit att röra endotelets trombomoduliner TM) ( Bild 2b). Då nämligen inaktiverades trombinet, som rör TM; och protein C samtidigt aktiveras och blir “aPC”,

Molekylen aPC – med protein S som cofaktor- sätter ner den accelererande trombinbildningen. Modulen aPC & protein S kan effektivt spjälka ner även inaktiva proacceleratorer (fV) och inaktiva fVIII molekyler (AHF-A-faktor, som var en källa för en kontinuerlig förstärkning för acceleratörer). S- proteinet stimulerar fibrinolys med att binda sig med fria plasminogen aktivator inhibitorer (PAI-1) från blodcirkulation Sådan binding är reversibel och konserverar PAI-1. (Bild 2c).

Protein S hade en annan särskild funktion. Det var en länkmodul åt hållet av komplexbildningen( C4bBP). Om protein S- blir utslagen (p g a sensitivitet för trombin) utlöses lite av komplementsystemet med lokalt cellförsvar (mastceller, polymorfonukleära leukocyter) ( Bild 2b). Detta innebär att det egna starka antitrombinet (ATIII) kan aktiveras av heparin, dess coenzym, när det frisätts från mastcellerna. Så kan vitamin K indirekt igen hjälpa till att blodet fick den reologiska balansen, smidigheten, tillbaka, hemohomeostasen.

ATIII med heparin som koenzym är den starkaste antikoagulanten från människans egen kropp. Den skulle kunna släcka nästan alla aktiverade koagulationsfaktorer, trombinet och de som primärt genererade trombinet. (Undantag var startkomplexen med faktor VII och plugg-tätaren, faktorn XIII). Vitamin K betyder en aspekt av vidsträckt kvalitet för hemostasen och möjligheten till den finala helheten inom den rheologiska optimaliteten i blodeflödet och på sidan av vävnaden, där det gäller en lagom membranfluiditet. En balanserad isoprenoidsyntes har där sin stor betydelse och alla fettlösliga vitaminer har där en balanserande roll sinsemellan. Fluiditeteten har betydelse också i signaltransmission (budding fenomen)(15). Vitamin K system i helhet kan befrämja integritet mellan strukturella enheter_ som ett slags antiaggrekationsberedskap- och samtidigt- tillräcklig membrankohesion (frisk myelinstruktur etc)

1.4.Vitamin K antagonism (Bild 2d)

De som använder AVK, antivitamin K mediciner, bromsar effektivt starten av trombinbildningen, men då blir individerna mycket beroende av laboratoriekontroller för att behålla det terapeutiska området i antivitamin K-effekt.

Det rekommenderas för individer med AVK-behandling, att de skulle behålla en stabil vitamin K halt i dagens kost. Vitamin K1 rekommenderas minst 80 mikrogram för en man och 65 mikrogram för en kvinna som behandlas med antivitamin K-tabletter ( Marevan Waran, warfarin)

Bilaga 1a och b ger en orientering om vitamin K innehållet i kosten. (Ps. www.fineli.fi ger nyare K-vitaminvärden i kosten på finska och på svenska)
Vissa individer tillfälligt kan behöva en reversion av AVK-verkan. Reversion görs m h a vitamin K-tabletter (Konakion Bilaga 2).
Hos patienter med AVK-behandling kan PIVKA och ucOC i serum vara förhöjda. De är sensitiva markörer för vitamin K brist eller antagonism. Normalt fanns det inga PIVKA i blodet (ucVKDP, icke karboxylerade, vitamin K beroende proteiner).
Waran hämmar tioredoxinreduktasen (22), som återställer fria SH-grupper (Om detta skrivet mer i kapitel 1.1. och 1.2).
FASS (5) beskriver detaljerat alla interaktioner med Waran ( I Finland Marevan) .
A, D, och E vitaminer agerar i viss mån som anti-K-vitaminer eller balanserar dess funktioner. I några funktioner har de en viss synergism (3). Vitamin B6 är en viktig balanserade koenzym i några reaktioner där vitamin K koentzym behövs ( sulftoransferas, sfingomyelinsyntetas, karboxylas).

1.5.Trombocyterna, blodplättarna,
innehåller rikligt aktiva ämnen samt tioredoxin. I plasma cirkulerar lite av tioredoxinreduktas. Det intakta systemet motverkar fria radikaler. Men avvikande faktorer; kollagenfibrer, som sticker ut från skadat endotelium noteras direkt av trombocyterna. Även aktiveras blodplättarna av det initiala trombinet. Vitamin K kommer möjligen i bilden minst så att det med triglycerider (TG) når trombocyterna, som har scavenger receptor för LDL. Trombocyten har aktiveringssystem där tyrosinkinaser finns med. Vitamin K har en indirekt betydelse inom tyrosinkinassystem i kroppen; (sambandet mellan K-vitaminet och trombocyter är ett ämne i sig och behöver mer utredning och litteraturgenomgång)

Med liten miniaspirin, acetylsalicylsyra (ASA) kan dagens trombocyter paralyseras för en vecka framåt. och därmed få i gång en fördröjning i den primära trombosbildningen. Bara med stora mängder av acetylsalicylsyra (6 gram) påverkas själva karboxyleringen av koagulationsfaktorer (3).( Bild 2d). Aspirin hämmar en del av eikosanoidernas enzymsystem, delen syklo-oxygenaser (COX). Eikosatetraensyra, arakidonsyra (AA), var en lokal essentiell resurs för en mångsidig vävnadsremodelling funktion. Andra fleromättade fettsyror så som EPA och DHA modifierade dess häftiga kaskad. (Kortison hämmar det andra enzymsystemet av eikosanoiderna; detta gäller allergibiten) (28). FASS beskriver en rad av läkemedel, som hämmar trombocyternas, blodplättarnas, benägenhet att klibba sig (= att bilda en aggregat)(5) Se: Trombocytaggregationshämmare.

1.6. Svårare hemostasrubbningar, förökad benägenhet till proppbildningar.

Inom koagulationssystem kan uppkomma en annan typ av aktivering: genom den interna vägen kan mer eller mindre aktiveras hela koagulationssystemet ( Bild 2 a. faktor XII och KK, kallikrein) -beroende på något större systemfel i kroppen, alarmtillstånd, t ex. oxygenbrist, en stor vätskebrist ( exstasy & DIC!), angina pectoris, hjärtinfarkt, vital organsvikt, eller saker som rör kroppen i helheten; någon bakterie som blir septiskt och kan nå hela systemet, eller den rheologiska konsistens och homeostasen ändras eller allmänt finns någon större vävnadsskada och degradationsprodukter kommer i kontakt med koagulationsfaktorer i större skala. På denna sida också har vitamin K en indirekt betydelse: Hur? I brist på vitamin K degraderas sammansatta lipider mer och därmed ökar benägenheten till trombosbildningen. Allmäntillståndet i vävnaderna kan vara bättre om vitamin K tillförsel (= fettintaget) dagligen i längden har varit normalt. Sönderfallna fosfolipider (PL) som fosfatidyletanolamin, kefalin (PE), utgör faktorer som kan vara trigger till koagulationsprocessen. (10) ( Bild 3a, hydrolys, katabolism av sfingomyelin). Sådana tillstånd där den yttersta aktiveringen av det interna systemet förekommer, är t ex. situationen när blodet måste cirkulera genom dialysapparat eller extrakorporellt under en hjärtlungoperation. En lämplig antikoagulans skapas m h a högspecialiserat samarbete mellan kiruger, anestesiologer och hematologer etc. Då möjligen hepariniseras, och inhiberas s k kallikreinsystem (KK) med KIE ( kallikrein inaktiveringsenheter) av ospecifiskt Trasylol, som hindrar framspjälkningen av starka enzymer från olika proenzymer från varje system (koagulationssystemets trombin; fibrinolyssystemets plasmin; komplementsystemets aktiva anafylatoxiner, membranattackomplexer (MAC); även trypsin). Dietisterna och nutritionisterna kan i förväg minska PIVKA peptider med en viss princip så att det inte bildas efter operation så rikligt funktionsdugliga koagulationsfaktorer och så plötsligt för mycket VKDP. ( Nutrition INNAN operationer)

Om en säker aktivering av det interna systemet planeras, kan vitamin K status veckor innan operation optimeras t ec. med fettet som finns i vanlig mat eller som en koncentrat, Vitalipid Adult/infant i Intralipid (FASS2001) i förebyggandet av postoperativa komplikationer. Vitamin K påverkar, att VKDP-proteiner blir kalciumtäckta (mer neutrala, mer integrerade fast även mer funktionsdugliga) i alla vävnader, inte bara i blodcirkulation (19). Funktionen kan vara mer logiskt och mer vidsträckt, om K-vitamin status allmänt är normal inför operationer. ( Man vet inte allt om den goda effekten av normalt K-vitaminstatus för att kunna värdera alla de negativa konsekvenser om anti-K-vitamineffekt sätts i för en längre tid).

År 2007 har läkemedlets Trasylol- indikationer blivit mycket begränsade och preparatet har dragits ut från tidigare allmän användning, och detta innebär att läkarna måste hitta nya strategiska lösningar för vissa regim.
Se Duodecim 2007; 123:2935-7
RHEOLOGY. Duodecim about heparins 4.1.2007

1.7. Variabler som mäter hemostasen. Vid normal graviditet.

Tabell.3 Exempel om kliniska variabler som mäter hemostasen vid normal graviditet.
P-TPK, trombocytantal
P-PK (%) Summa analys av protrombin (fII) +prokonvertin fVII + Stuart faktor fX.
P-Antitrombin, AT-III (E/ml)
P-TAT, Trombin-Antitrombin-komplex (mg/L)
P-Protein C (E/ml)
P-Protein S, totalt (E/ml)
P-Protein S, fritt (E/ml)
P-Fibrinogen (g/L)
P-Fibrin, lösligt (nmol/L)
P-Fibrin D-dimer (mg/L)
P-PAI-1, Plasminogen aktivator inhibitor ( AE/mL)
P-PAI-2 (mg/L)
P-Kardiolipin antikroppar
Vitamin K- brist reflekteras i kliniska variabler så som P-PK, C-och S-protein.
Icke karboxylerade (uc) vitamin K beroende proteiner (PIVKA) var en sensitiv markör för vitamin K-brist eller – antagonism. Kliniskt mäts ändå blodets verkliga rheologiska egenskaper( 17).

1.8. Vitamin K tillgänglighet på den cellulära nivån
betyder möjligheter för bättre cellandning, en viss förstärkning åt ubikinon, bättre oxidant- antioxidantkapacitet. Det betyder också någonting, om det finns tillgängliga koenzymer för karboxylas, arylsulfatas, sulfotransferas och möjligen även till mitokondrial alfa-glycerofosfatdehydrogenas (?). Detta sistnämda kunde innebära en bättre glukoshomeostas. Det fanns en abstract som beskrev vitamin K påverkan vid glukostoleranstest. P-glukos var högre efter glukostoleranstest hos dem, som hade ätit låga halter av vitamin K i kosten. Vitamin K kan ha en viktig roll i akut insulinrespons under glukostoleranstest (23). Uppgifter om K- vitaminets roll inom kolhydratämnesomsättningen fanns inte alls representativt mycket bland materialet. Det blev några udda svar till en slumpvis sökning “vitamin K och insulinet”, en sidoväg för projektet. Till udda svaren hörde även abstract om “glycerophosphate dehydrogenase in brain section” (24) med uttryck som “NAD-independent GPDH which is stimulated by menadione” eller ” menadione–suited to determine the mitochondrial GPDH-activities in brain”. Abstractet i fråga gällde bara histokemiska metoder, där menakinon var ett metodiskt agens.

Men i en bok av fysiologisk biokemi (16) skrevs om en effektiv skyttelväg av fosforylerade trioser. Betacellernas mitokondrier hade rikligt detta enzym m-GPDH. Skytteln påverkade på något sätt en stimulering av insulinsekretion och en bra energitillstånd (ATP)(25) . Om triosenheterna kunde behålla fosforyleringsstadiet, kunde ATP skapas. Brist på insulinet ( diabetes) betydde, att trioser kan släppa fosfaten ( DHA, dihydroxyaceton, samlas; det är toxiskt för cellen). Menakinon var syntetisk vitamin K, K3. Vissa K3 former användes som läkemedel. Det kan finnas oupptäckta indikationer för K3 eller vattenlösliga former av VK. ( Se bilaga 2)

2. Vitamin K inom benmorfogenes
Vid fraktur förekommer, att det ansamlas vitamin K till området där benremodellings- enheten aktiveras ( 26). Benstruktur innehåller höga halter av vitamin K, lika höga halter som i levern. Påträffade vitamin-K-typer i kortikalt och trabekulärt ben i lårbenshals var K1, MK-6, MK-7, MK-8, de 3 dominerande K2 -vitaminer (27). Vid mineraliseringen bildar osteoblasterna m h a vitamin K en peptid, osteokalcin (OC) lokalt i benet. Det finns tydligen flera proteiner, som kräver vitamin K i benremodellingskaskad; matrixproteinet (MGP) som är antiaterogen, och osteokalcin OC (BGP, Bone Gla protein). OC har 3 Gla-grupper, 49 aminosyror och karboxyleras i rad efter koagulationsfaktorer, som var mer akuta och hade flera gla-grupper (mellan 10 och 12). Osteokalcin är matrixdelens rikligaste nonkollagen proteinkomponent (NCP).

2.1. Matrix Gla protein ( MGP)

Matrix Gla protein visar aktivitet både inom koagulationssystem och inom benmorfogenes. Den kunde motverka ectopiska mineraliseringar längs endotelet (prevention of vascular calcification). Sklerotiska, (ectopiska) plackbildningar kallas aterocalcin. MGP är en polypeptid med 84- aminosyror, totalt syntetiserades det 2001 och det väckte ett stort intresse. MGP hade 5 Gla grupper samt en disulfidbindning (11).
http://www.proteinscience.org/cgi/content/abstract/10/4/864

2.2. Osteocalcin (OC) och benmineraliseringen
Vid vitamin K brist förekommer icke-karboxylerad osteocalcin i plasma (ucOC). Även utsöndras Gla-proteiner bort från kroppen i urin. Kollagenets nedbrytningsprodukter kan synas, hydroxyprolin (Hyp) och dess metaboliter så som gamma-hydroxyglutaminsyror utsöndras (15). Men i smb m tillförseln av vitamin K, försvinner igen snabbt dessa degradationens tecken och ucOC minskar och OC bildas, inkorporeras och mineraliseringen kan fortsätta igen. Vuxen människa har i sin skelett en central benmärg och kring detta finns trabekulärt ben ( 20-25% av den totala benmassan) och på ytan finns cortikalt ben (75-80% av den totala benmassan). Kortikalt ben är starkast i benskaften och ger till benstruktur dess mekaniska egenskaper, så som toleransen mot torsion och böjning. Trabekulära områden nära ledytor med mindre kortikalbenlager har egenskaper som var anpassade till belastningar som lederna tar emot. Benvävnaden innehar mineraler och organiskt material: organiskt är osteoid, som 90 -procentiskt bildas av kollagen, mest av allt typ I kollagen. och 10 % bildas av andra typer av kollagen och non-kollagena proteiner (NCP), så som osteocalcin(OC), osteopontin, osteonectin, och proteoglykaner (PG). Det inorganiska var huvudsakligen kalcium (Ca) och fosfor (P) som kristaller av Ca10(PO4)5 (OH)2, hydroxyapatit. Kollagenet innehåller aminosyror, och tredjedelen av dessa är glyciner (G), en annan tredjedel är proliner (P) och hydroxyproliner (Hyp), (Sådan aminosyra som tryptofan (W) finns ej i gelatinet som har gjorts av kollagenet; cystin (C) och tyrosin (Y) finns väldigt lite i gelatinet). Elastiska egenskaper kommer av följande aminosyror: leusin (L), isoleusin (I), valin (V), även glycin (G) och prolin (P). Benvävnad har sin remodelling process: 5-10% av skelettet förnyas årligen. En fullkomlig remodellingsprocess tar 200 dagar hos friska individer. I benbildningen tar del osteoblaster, osteosyter och osteoclaster. Rekryteringen görs av 1,25-dihydroxyvitamin D, parathyreoideahormon (PTH), cytokiner, TNF och tillväxtfaktorer. Osteoblaster bildar benvävnad. Även mekanisk belastning behövs som stimulation. Osteoblasten rekryteras från benytan, men osteoklasterna, som liknar makrofager, från benmärgen. Båda bildar en benremodellingsenhet. Samtidigt kan en miljon av sådana enheter vara aktiv. Osteopontin , som är en av benmatrixproteiner, visar platsen till osteoclast aktivitet- och sedan finns det proteinaser och enzymer på targetplatsen. När det har blivit en grop, kryper osteoblasterna dit in, proliferar sig och tillverkar benmaterial, ostecalcin (OC). Fullkomlig process tar alltså 200 dagar. I slutet har osteoblasterna blivit mogna osteocyter.

Osteoporos reflekteras i en obalans i remodellingsprocess, då benresorption är större än nybildningen av benvävnad. Benresorptionen tar av alla dessa 200 dagar enbart några veckor normalt, och för benmineraliseringen reserveras flera månader av den tiden. Osteocalcin (OC) är en markör för benbildningen. Tydligen har det funktion inom benmineraliseringen Variabler som reflekterar vitamin K-brist är ucOC, ucOC%, U-Gla. Kliniska mått som beskriver balansen inom benmineraliseringen och är viktiga att veta var följande (18).

Tabell 4. Benbildningen , viktiga markörer(18)
Markorer för benbildningen Markörer för benresorption
Serum Alkalisk fosfatas U-Calcium
Benspecifik alkalisk fosfatas U-Hydroxyprolin
Osteocalcin (OC) U-Pyridinolin och deoxypyridinolin
Prokollagen 1 propeptid U-Pyridinolin telopeptider (C-/N-terminala)
C-terminal (PICP) _______________Se-C-terminal telopeptid typ 1 kollag.ICTP
N-terminal (PINP) _______________Pyridinolintelopeptid (C-/N-terminala)
Noncollagenproteiner _____________Sur fosfatas Fragmenter av nonkollagenproteiner.

Japanska forskare påvisade, att ucOC minskade och OC ökade i blodet, om dieten innehöll rikligt menakinoner MK7, som fanns i natto, fermenterad soja. Vitamin K innehåll i denna supplementeringskost var inom gränserna 1,6-3,5 mg MK-7 dagligen (33).

3.Vitamin K beroende sammansatta lipider. Gas6 VKD protein.

3.1. Sfingolipidsyntesens startreaktion. Sulfatidsyntes.
Sammansatta lipider i hjärnan - även i huden (28)- kräver vitamin K närvaro. Sfingo-lipidernas (29) startreaktion är kondensationen av aktiverad aminosyra, serin-pyridoxalfosfat, och aktiverad palmitinsyra, palmityl-coenzymA-tiohemiacetal. Från denna kondensation ( bild 3b) utkommer en 3- ketosfinganin-molekyl och koldioxid CO2. Ketosfinganin (KSa) blir dihydro-sfinganin (Sa), sedan dehydrogeneras det till sfingosin (So), acyleras, blir dihydroceramid (NAc-Sa) eller ceramid (NAc-So) (och därefter modifieras till olika sammansatta lipider som galaktosyl-eller glykosylceramider, gangliocider, eller fosfolipider (PL) så som sfingomyeliner (SM). Från galaktosylceramid kan bildas sulfatid. Fosfoadenosylfosfosulfat (PAPS), som var den aktiverade sulfatföreningen, ger tillgänglig sulfat. Enzymet som vitamin K faciliterar är hjärnans sulfotransferas (ST), galactocerebrosidsulfotransferas (GST).
Hos en backter fungerar vitamin K och organisk fosfat (Pi) i denna reaktion i stället förATP (8) ( Bild 4).
Sfingo-lipidsyntes i den mänskliga hjärnan kan råka i obalans om turn over mellan biosyntesen och hydrolysen vid remodelling inte motsvarar varandra, eller om startreaktionen eller terminala modifieringar ( t.ex. sulfatider) inte utföras i brist på vitamin K, t ex. vid en total vitamin K antagonism. B-6-fosfat fungerar som en fysiologisk motpart åt koenzymet vitamin K vid sulfatidsyntes och det kan därmed reglera och begränsa sulfatidernas andel i hjärnmaterialet, som normalt är ca 1 mg sulfatider / ett gram. av hjärnsubstans.

Forskarna skrev att även arylsulfatas kräver vitamin K som koenzym. Vid xenobioternas avgiftning har sulfotransferaser, PAPS och arylsulfataser en funktion.

Ca 20 % av hjärnans lipider omsätts i 7 dagar(16) , så skrev Harper på 70-talet. Detta sätter krav på lipidernas mängd och kvalitet i den vardagliga kosten ( varje dag). Vitamin K som xenobiotmolekyl själv begränsar sitt förråd i kroppen och därför även dess intag dagligen är viktigt. Det funger som en kolibri i blomman- effektivt med precision och försvinner snabbt från kroppen efter 200-2000 snabba cykel. Det kan ej lagras i långtidsdepå. Det kunde vara för mycket av xenobiotkarakter för sådana miljöer. Förrådet är ju samma storlek som rekommenderat dagsintag!, cirka ett hundra mikrogram. Näringsrekommendationerna (NNR) sätter en lägre gräns för fettämnen i kosten. Ju lägre fettmängd i dieten desto viktigare fetternas kvalite och innehåll av alla essentiella komponenter, dit även vitamin K tillhör (främst som vitamin K1). Men absorptionen av K-vitamin är bättre om maten har ett visst fettinnehåll: K1-vitaminet från spenat utan fett har 4 % absorption, men från spenat med fett t o m 13% absorberas (7).Tillsvidare vet man inte mycket om matens menakinoner (K2) och deras signifikans för människan. Viktigt är att kosten innehåller en viss mängd av bioaktivt K1 som aktivt tas upp. Bakteriernas bidrag är troligen mindre än vad man tidigare hade trott. (7). Menakinoner (MK-n) tas passivt upp, mycket begränsat, i nedre delen av tarmen – och inte alls i stora mängder (7).

Forskaren Tsaioun ansåg att tillgänglig vitamin K för hjärnan skulle vara en av främsta forskningsprojekt inom fettämnesomsättningen- det kan bli bortglömt på bekostnad av hjärt-kärlssjukdomar och AVK-behandlingen. Hjärnan föredrar K1 och menakinonformen MK-4 : medan MK-4 tillverkas inte mycket av bakterierna. Hjärnan bearbetar till sig själv från K1 en passande mild MK-4 form fram.

3.2.Nyare upptäckter om vitamin K beroende proteiner, VKDP
Gas 6, PRGP-1, PRGP2, TGM-3, TGM-4.

Forskaren Tsaioun påminner i sin artikel 1999 om de prolinrika Gla-proteiner 1 och 2 (PRGP1-2) som är single pass integrala membranproteiner, som i deras extracellulära amino-terminala delen innehållermånga Gla-grupper. Den intracellulära carboxyterminala delen har PPXY-sekvens; sådana sekvenser brukade ha något att göra med signaltransduktion, cellcyckelprogression och protein turn over(19). Även de senare upptäckterna, 2 membranproteiner TMG-3 och TMG-4 med 13 resp 9 Gla-grupper, innehåller samma motiv PPXY på cytosolsidan. Alla dessa förekommer rikligt inom den fetala och vuxna vävnaden. Dessa upptäckter påvisar, att det finns en ny funktion till vitamin K, som inte direkt gäller hemostas eller benmorfogenes.

Teratogen effect av vitamin K- brist under graviditeten kan få här förklaringar ( warfarinembryopati). Tsaioun noga beskrev främst proteinet Gas6, som var Gla-protein, liknade S-proteinet, men hade inte S-proteinets trombinsensitiv sekvens (36 aminosyror), dock Gla domän och cysteinrik EGF-domän så som hos S-proteinet. Gas6 förekom inom det centrala nervsystemet (CNS) och också i ryggmärgen. Det tydligen är en nervtillväxtfaktor, skyddar Schwann-celler och befrämjar neurittillväxt. Man vet att föråldrade celler uttrycker fosfatidylserin (PS) på ytan och blir bort sållade.: Gas6 tar del i den executiva bedömningen av behovet av apoptos eller ickeapoptos. Om en skyddande val inte kan förekomma, blir neuronförsvinnandet större.I sådana fall betyder K-vitaminets närvaro en möjlighet till för precision och fler val av icke-apoptos inom hjärnan (8).

Resultat II Vitamin K som supplement

4.1. Näringsrekommendationer för friska

Enligt RDA1989 och NNR 1996 var behovet till vitamin K en mikrogram(ug) / kg vikt för friska vuxna och barn över ett år (1) (2) . Nordiska Näringsrekommendationer sammanfattade år 1989 på detta sätt: En vuxen man behöver 80 migrogram vitamin K dagligen. En vuxen kvinna behöver 65 mikrogram vitamin K dagligen. Bästa källorna ansågs vara de gröna bladgrönsakerna som gav fyllokinon från 50 till 800 mikgrogram per 100 g livsmedel. Mindre mängder ansågs även komma från mjölk och mjölkprodukter, kött, ägg, spannmål, frukt och andra grönsaker. Komjölken skulle ge 4-18 mikrogram av vitamin K arter per liter. Bröstmjölk i stället hade ansenligt låga halter av vitamin K (2 mikrogram /liter). Därför försäkrades spädbarnens tillräckliga vitamin K intag under det första året med speciella rekommendationer för dagligt intag under de 6 första månader ( 5 mikrogram / dag) och de sex senare månader (10mikrogram per dag). Spädbarnsmaten skulle ha näringstätheten 4 mikrogram vitamin K / 100 kcal. Eljest skulle andra barnen ha som vuxna: 1 mikrogram per kg vikt. Om olika regimen i andra länder: Bilaga 2.

4.2. Profylax för nyfödda

Redan tidigt ( 1961) hade man givit i USA rekommendationer för nyföddas vitamin K profylax i samband med förlossning. På åttiotalet oroade forskarna därför att rekommendationerna för vitamin K profylax inte blev mottagna i alla länder i världen (3). Detta orsakade för friska nyfödda onödiga hemorrhagiska komplikationer efter en annars normal graviditet och förlossning. Profylaxen i samband med födsel (inom en timme) skulle innebära för matura nyfödda 0,5-1,0 mg ( milligram) av vitamin K1 intramuskulärt. Till prematura bör doseringen vara minst 1,0 mg ( milligram) . För liten dos av vitamin K1, (t ex. 0,2 milligram ) kan inte förebygga postnatala blödningar, som oftast var fatala.(3)(12).

(Det finns olika regimen i andra länder.
Bilaga 2):
Modern inför förlossningen tog vitamin K profylaxen om hon hade antiepileptika som interagerade med vitamin K (4).

4.3. Vem behöver supplementering med K-vitamin?

Enligt RDA 1989 gav man inte direkta besked om supplementering och doseringar men man angav de grupper av individer som var i risk för vitamin K brist eller vitamin K insufficiens:
Patienter i malabsorptionstillstånd,
AVK-behandlade,
De som hade långvariga behandlingar med bredspektrumantibiotika
eller som hade icke-K-vitamin supplementerad parenteral nutrition.
Även äldre som var i sjukhus eller inom långvård hade vitamin K insufficiens. Supplementering kan ges som läkemedel, som berikad kost eller som en vitaminkoncentrat i parenteral nutrition

(Bilaga 2).
Ibland reduceras patogena tarmbakterierna med hjälp av tarmantibiotika eller bakteriostatika. Sådan kan vara vid vissa sjukdomar nyttigt. Med hjälp av probioter och prebioter kan den normala tarmfloran återställas. Dietära menakinoner kan ha betydelse för tarmfloran som en bifidogenetisk faktor. Vitamin K3 var en svag bifdobakterietillväxtstimulator; Lactococcus sp. och Leuconostoc lactis tillverkar över 230 nmol ( nanomol) kinoner per g torra celler, Lactococcus producerar MK-8, MK-9 och Leuconostoc MK-9, MK-10, och om tillväxtmedium var en rekonstruerad fettfri torrmjölk eller sojamjölk, producerade dessa bakterier då menakinoner av ovannämda typer 29 mikrogram resp 123 mikrogram MK / liter av det fermenterade livsmedelsmediet (33).

Supplementering för äldre individer inom långvård kunde komponeras även m h a broccoli-eller oljebaserad kost t ex. 0,5 milligram ( 500 ug) vitamin K1 per dag. Absorption från broccoli- eller oljediet var lika bra.

Premenopausal supplementering för kvinnor förespråkades av flera forskare för att förebygga osteoporos En studie med 10 mg fytomendadiontabletter (Konakion tablett är mycket stor, 10 milligram, det vill säga 10 000 ug, alltså ett hundra gånger K1 vitaminets dagsförråd och dess dags behov ) dagligen för en månad till kvinnliga atleter i premenopaus påvisade mer normala osteokalcinvärden (OC) i blodet. Det kunde vara viktigt att öka information om vitamin K 1 i kosten istället av sådan astronautkost som K-vitamin tabletter Konakion.

En del av antibioterna kan orsaka blödningar dels beroende på bakteriedöd i tarmen (cefalosporin; men t ex stafylococcus aureus dör inte av detta)

Antibiotikas och kemoterapeutikas effekt kan vara antivitamin K-effekt. Normalflora kan dö men någon selektiv patogen med enterotoxiner stannar kvar och då blir det en svår tillstånd, där blödningar ingår, men kan enbart dels korrigeras med vitamin K och protrombin andra sidan är nyttigt att eliminera Helicobacter. Det gäller att ta sin vitamin K främst från fyllokinon (K1) i kosten och inte lita på tarmfloran, som kan vara lömsk. Tarmbakteriernas menakinoner betyder ändå en vital bro då dietära förhållanden hos individen brister för längre perioder: kroppens behovet av tillgänglig vitamin K för dagen är vital. Riklig normal tarmflora innebär en reservsystem för en människa i överlevnad. Risken för livshotande blödningar börjar, när tarmfloran är utslagen- (särskilt när det samtidiga dietära K- vitamin intaget är lågt eller saknas).

4.4. Vem får tillräckligt av vitamin K?
Enligt Friedrichs: ( 3)
Den som samtidigt
(a) hade normal diet med tillräckligt innehåll av vitamin K,
(b) en tillräckligt gallutsöndring,
(c) normal tarmfunktion och
(d) normal lever. Från dessa fyra normaliteter kunde man sedan räkna ut, när individen råkade till vitamin K insufficiens eller bristtillstånd. (Bilaga 1. Tabell om vitamin K i livsmedel).

“En rutinsupplementäring med vitamin K borde övervägas hos patienter med cystisk fibros (CF) och svår kolestatisk leversjukdom, vid större tunntarm resektion, bukspottskörtelinsufficiens eller lungsjukdom som krävde långvarig behandling med bredspektrum antibiotika. Efterlyses tyngre dokumentation för skapandet av kliniska strategier“ (21).

Varje individuell sjukdom måste skräddarsys i detta syfte. Individuella skillnader är också stora. Bra skulle vara en rutinsupplementering hos individer med kronisk steatorrhe om dagligen avföringen är flytande, d v s , steatorrhe pågår år efter år. Notering om flytande avföringar kan vara väsentligt om det gäller neuropsykiatriska, smygande progredierande sjukdomar. Atypisk celiaki kan innebära steatorrhetillstånd, som individen inte ens sätter märke till. En stor tarmresektion innebär en stor funktionsnedsättning och förlust av näringsämnen, som bör supplementeras utan att först vänta sekundära (logiska) irreversibla komplikationer, ataxi etc.- särskilt när man vet att det gäller t ex neuronantalet som minskar eller kognitiv kooperativvitet som försvinner ( långvarig brist i neuronal lipid turn over t ex) .

I smb med xenical-kur ksn en möjlig fettbrist och vitamin K brist bli provocerat fram.

Vid cystisk fibros har PIVKA proteiner och ucOC% stigit. Rutinsupplementäring rekommenderas, men skulle påbörjas med låga doser av vitamin K1. Forskningsresultaten här har inte varit entydiga. 5 mg Vitamin K1 (en halv tablett Konakion) per vecka kunde minska patologiska värden av PIVKA och OC, men har inte kunnit helt normalisera dessa värden.

Konakion tablett har en praktisk storlek vad det gäller supplement vid svårt malabsorptionstillstånd. Det går att laga en tidschema ( profylaktiskt en tablett per varje vecka eller vid en uppenbarlig protrombinbrist en tablett dagligen).

En viktig sak kunde vara en livsmedelstabell för skattning av det dagliga intaget av vitamin K i kosten med notering om den möjliga bioaktiviteten som % av den bioaktivitet som Vitamin K1 fyllokinon har (standard =100). (Bilaga 3).

4.5. Vem har en ökad risk för vitamin K brist ? Merc Manual sammanfattar så här:

Tabell 5. Individer med ökad risk för vitamin K brist (4) är vuxna med ett marginalt dietärt intag av vitamin K i samband med trauma , i samband med ett stort kirurgiskt ingrepp; patienter som får långvarig parenteral nutrition (TPN) med/ utan bredspectrum antibiotika; individer som har biliar obstruktion; Individer med malabsorption; individer med parenkymal leversjukdom; individer som har följande behandling: antikonvulsantia, antiepileptika; antikoagulantia; vissa antibiotika (särskilt cefalosporin); salicylater; höga doser av vitamin A, E.

4.6. Mer om malabsorptionsjukdomar
De malabsorptionstillsånd där steatorrhea dominerar, leder till komplexa brister inom fettämnesomsättningen. Totalt intag av fett kan vara för lågt, essentiella fettsyror kan saknas i kosten och i kroppen , fosforlipidämnesyntes kan vara i bekymmer och A-, D-, E- och K-vitamin brist förekommer, även kolesterolet kan vara då för lågt. Därför isolerade symtom av en särskilt brist sällan kan skiljas åt från det allmänna fettämnesbrist. Typiskt till vitamin K- brist vid malabsorption är hemorrhagisk diates, blödningstendens, subcutana blödningar, näsblödningar, hematuri, vaginala blödningar, också gastrointestinala blödningar. Plasmaprotrombinbrist observeras. Detta ät tecken till akut vitamin K brist.

På sjuttiotalet gav medicinska praxis enligt Cecil Loeb allmänna råd vid grav malabsorptionsyndrom: Oavsett etiologi supplementerades alla då kända brister: Ca, Mg, Fe, A-, D-, K-vitaminet (E vitaminet pratade man inte ännu om!). (Vitamin K1 gavs 5-10 mg dagligen, alternativt vitamin K3 menadion 4-12 mg!), folsyra 5-10 mg dagligen, vitamin B12 injektioner varje månad, multivitaminer gavs med forte dosering; olika andra behandlingsråd var i shema: pankreassupplement; bredspectrum antibiotika, albumin, globulin; adrenocorticosteroider; MCT, antidiarrhe´mediciner; Cholestyramin, resin; och även medicin mot möjliga parasiter. På sjuttiotalet gav Merc Manual också sina råd om vitamin K supplementering dagligen: vid malabsorption som celiaki: ca 5-10 mg fytomenadion dagligen. Merck Manual i dag förespråkar fytomenadion (K1)och inte K3.

Det finns indikationer för vattenlöslig vitamin K, om levercellerna inte har möjlighet att bilda gallsalter. Vid celiaki 2001 ges enlig Merck Manual 10 mg vitamin K när en hypoprotrombinemi föreligger. Dagens diagnostik har mer möjligheter och precision för individuellt behov att värdera K vitaminintaget och att supplementera. Kunskapen om bristsjukdomens karakter har ökat. Celiakiexperterna bland läkarna (1998) rekommenderade även gamma- karboxylasstimulerande B6-vitamin 40-80 mg dagligen mot malabsorptionens psykoneurologiska symtom. Celiakikerna har en fördel i dagsläge: De har en optimerad glutenfri kost, då alla bristerna i princip kan i längden sekundärt korrigeras, när ludden återhämtar sig. Men celiakikonferenserna gav ändå oroliga noteringar om en existerande latent kronisk dietär brist, som hade blivit upptäckt hos folk: Vid atypisk celiaki kunde det förekomma minskningen av myelinkomponenter och den vita substansen i det centrala nervsystemet och detta orsakar grava neurologiska symtom. Forskarna efterlyste en god screening (Egen anteckning från celiakikonferenserna 1996 och 1998 i Tammerfors, Finland). Här togs som ett exempel bara en malabsorptionsform som hade god prognos, om supplementering tillsätts i tid.
DISKUSSION
Vitamin K är ett alltid aktuellt och intressant ämne. Därför blev det mycket genomgång av elementär fysiologi och processer som blodkoagulation , benremodelling och några biomolekylära detaljer. Flera viktiga läkemedel behövdes benämna i detta sammanhang. Jag valde vitamin K därför att jag ansåg att det hade ett sådant nyckelroll inom hälsan, som kunde bli lätt försummad, om vitamin K inte anses vara ens ett ämne för allmänna livsmedelstabeller. Men sedan märkte jag att det var inte heller en lätt sak att skapa pålitliga tabeller om vitaminet K. Nu finns det ett stort databas i England med 1501 livsmedel och flertal matrecept med beräknade vitamin K värden. Från databasen fick jag ett abstract och en liten sammanfattning som finns i bilaga 1b. Booth & Suttie i vitamin K laboratoriet i USA beskrev flera svårigheter om ämnet: bioaktivitet och biotillgänglighet, andelen av den inaktiva vitamin K1, dK, och kvoten av dK:K1 i maten. Flera nya fynd (Gas6, PRGP,TGM) om vitamin K bevisar att det har fler funktioner än man tidagre hade räknats till det. Möjligen rekommendationerna revideras. Behovet av vitamin K lär vara större än nuvarande paradigma ( mikrogram vitamin K1/ per kilogram vikt) . Menakinonernas essentiel andel är svårt att gestalta. Det kan existera en viss proportion som man behöver K1 och olika K2- arter i kosten. För rygghälsan betyder menakinonerna någon ovärderad fördel ( tydligen är de en antiskoliosfaktor mm).
SLUTLEDNING
Supplementering är indicerad när hypoprotrombinemi förebyggs.
Till nyfödda ges profylax.
Antepartum profylax till modern under antiepileptikabehandling.
Äldre inom institutionsvård har K-vitamin insufficiens och möjligen behöver supplementering. Rutinsupplementering förespråkas hos patienter med CF, vid svår kolestatisk eller nonkolestatisk leversjukdom, vid större tunntarmresektion, pancreasinsufficiens eller lungsjukdom som krävde ofta antibiotbehandlingar; vid flera malabsorptiontillstånd: celiaki, sprue, steatorrhe; vid långvarig parenteral nutrition; perimenopausalt som osteoporosprofylax. Waran- behandlade bör ta vitamin K1 innehållande livsmedel stabilt enligt rekommendationen
Viktigt att observera: Vissa antibiotika (cephalosporin) fungerar som antivitamin-K och hindrade tarmflorans menakinonproduction;

I denna artikel beskrivs
14 vitamin-K beroende proteiner(VKDP),
2 lipider och fem enzymreaktioner,
funktioner inom hemostas
och benmorfogenes, som alla kräver K-vitamin som koentsym.
( Uppdaterad 7.6. 2010 och rensad av virus som gjorde milligram istället mina mikrogram värden)

Några referenser
1. National Research Council Vitamin K. In: Recommended Dietary Allowances, 10th ed National Academy press, Washington, D.C.1989: 107-114.

2. Nordiska Ministerrådet.Vitamin K. in: Nordiska Näringsrekommendationer1996. Nord 1996:28. Nordisk Forlagshus, Köpenhamn, 1996: 113-114.

3. Friedrichs W. Vitamin K. In: Vitamins New York; De Gruyter,1988. 284-338.

4. Merc Manual Vitamin K deficiency. Vitamin K toxicity In: Merck Manual Diagnosis and Therapy. Merc et Co. NJ. USA. (ub.gu.seà PubMed 2001-04-21)

5. LINFO Ab FASS2001

6. Flodmark-Hedner U. Normal hemostas. In: Hallberg L, Holm G, Lindholm N, Werkö L. Internmedicin. Stockholm. Almquist Wiksell Medicin/ Liber 1996;519-536.

7. Booth SL, Suttie JW. Dietary intake and adequacy of vitamin K. J Nutr 1998 May, 128(5):785-788. Abstract / Full text

8. Tsaioun KI. Vitamin K dependent proteins in the developing and ageing nervous system. Nutr rev 1999, 57,8;231-40 Abstract/Full text

9. Berkner KL.The vitamin K dependent carboxylase. Recent advances in nutritional science.in: J Nutr 2000 Aug; 130:1877-1880.

10. Spiegel S, Merril AH. Sphingolipid metbolism and cell growth regulation Faseb J. 1996;10:1388-1397.Full text

11. Hackeng TM, Rosing J, Spronk HM, Vermeer C. Total chemical synthesis of human matrix Gla protein (MGP). protein Sci 2001 Apr, 10(4):864-870. Abstract

12. Su CT, Hung FC, Huang CB. Hemorrhagic disease in a newborn due to inadequate vitamin K profylaxis. case report. Changgeng Yi Xue Za Zhi 2000 May, 23(5),309-13. Abstract

13. Bolton -Smith C, price RH, Fenton ST, Harrington DJ, Shearer MJ. Compilation of a provisional UK databas for the phylloquinone ( Vitamin K1) content of foods.Br J Nutr 2000 Apr, 83(4):389-39.Abstract

14. Wallin A, Gottfries CG, Karlsson I, Svennerholm I.Acta Neurol Scand 1989 80(4):319-23. Abstract

15. Michal G. Biochemical pathways. An atlas of biochemistry and molecular biology.1999

16. Harper HA. The vitamins K. In: Review of physiological chemistry.1969:96-98,521-2.

17. Blombäck M. Hemostasvariabler vid normal graviditet.in. Koagulationsnytt.1999.85.

18. Nyquist F. Benresorption, benmineralisering, markörer. In: The influence of alcohol on bone metabolism and fracture healing.1998. 14.Theses

19. Kulman JD, Harris JE, Davie E. Identification of two novel transmembrane gamma-carboxyglutamic acid proteins expressed broadly in fetal and adult tissues.proc Natl Acad Sci USA 2001. 98(4):1370-1375.Abstract

20. Cecil Loab. Malabsorption .In.Textbook of medicine. 13th ed. 1971.1297-8.

21. Durie PR.Vitamin K and the management of patients with cystic fibrosis. CMAJ 1994;15187):933-6.Abstract

22. Sahaf Bita.Thioredoxin system in normal and transformed human cells. 2000 Oct. Linköping universitet. Abstract

23. Sakamoto N, Nishiike T, Iguchi H, Sakamoto K. Relationship between acute insulin response and vitamin K intake in healthy young male volunteers. Diabetes nutr metab 1999 Feb; 1281:37-41.Abstract

24. Kugler P Microphotometric determination of enzymes in brain section. V. Glycerophosphate dehydrogenases. Histochemistry 1991, 95(6):579-83 Abstract

25. Idahl LA, Lembert n. Glycerol-3-phosphate induced ATP production in intact mitochondria from pancreatic beta-cells. Biochem J 1995 nov, 3128pt 1).287-92.

26. Cham BE, Smith JL, Colquhoun DM. What happenes to vitamin K1 in serum after bone fracture. Clinical Chemistry 1999; 54:2261-63. Technical briefs

27. Hodges SJ, Bejui J, Leclercq M, Delmas PD. Detection and measurements of vitamin K1 and K2 in human cortical and trabecular bone. J Bone Miner Res 1993 Aug 8(8):1005-8.8

28. Abrahamsson L Andersson I, Aschan-Ã…berg K, Becker W. Gustafsson I-B, Göranzon H et al.fetter. In: Näringslära för högskolan. 1996.S.38-61.

29. Björck S, Falkbring A. Proteinsyntes Lipider och membraner In: Biokemi. 1995:137-147.

30. Rosengren-Zander. Orgnisk kemi. Inst för Hushållsvetenskap , Göteborg 1998.

31. Tripp JH. The vitamin K debacle. Cut the Gordian knot but first do not harm. Arch Dis Child, 79:295-7.(Full text)

32. Tsukamoto Y, Ichise H, Kakuda H, Yamaguchi M. Intake of fermented soybean ( natto) increases circulating vitamin K2 (menaquinone) and gamma-carboxylated osteocalcin concentration in normal individuals. J Bone miner metab 2000, 1884)216-22 Abstract.

33. Morishita T, Tamura N, Makino T, Kudo S. Production of menaquinones by lactic acid bacteria. J Dairy Sci 1999 Sep, 82(9): 1897-903.

34. Beker LT, Ahrens RA, Fink RJ, Obrien ME, Davidson KW, Sokoll LJ et al Effect of vitamin K1 suplementation on vitamin K status in cystic fibrosis patients