Keskiarvo (Ääniä 13)
Tajuttomuus
Lääketieteellinen Aikakauskirja
Duodecim
2014;130(4):368-82
Mikko Kallela, Olli Häppölä ja
Heidi Eriksson
Teema: Äkillinen neurologinen oire
(Erikoistoimittajat: Mikko Kallela, Seppo Soinila ja Perttu J.
Lindsberg)
Tajuttomuus
Tajuttomuus on välittömästi henkeä uhkaava tila, jonka selvittelyssä ei voi viivytellä. Tajuttomuus aiheutuu yleensä metabolisista tai toksisista ja lopuissa tapauksista rakenteellisista kallonsisäisistä syistä. Psyykkinen perussyy on harvinainen. Tajuttomuus johtuu joko aivorungon aktivaatiojärjestelmän tai molempien isoaivopuoliskojen toimintahäiriöstä. Tajuttoman hoito alkaa vitaalisten toimintojen varmistamisella. Samalla havainnoidaan viitteet välittömästi henkeä uhkaavasta syystä. Pään tai niskan vamma, meningismi, anisokoria ja staasipapilla ovat erityisen huomion kohteena. Yleensä tarvitaan sekä radiologisia että laboratoriotutkimuksia. Pään tietokonetomografia (TT) on nopeutensa takia neurologinen perustutkimus ja paljastaa hyvin yleiset kallonsisäiset aiheuttajat. Tajutonta potilasta hoitaessaan lääkäri saa käyttää osaamisensa koko skaalaan. Määrätietoisella toiminnalla sekä yleisten ja hoidettavissa olevien sairauksien tuntemuksella tilanne saadaan kuitenkin hallintaan.Enslish summary: Unconsciousness
Unconsciousness is a directly life-threatening condition that requires immediate action to reveal its cause. The cause of unconsciousness is usually metabolic or toxic and in the rest of the cases structural and intracranial. Unconsciousness results from a disturbance of function of either the reticular activating system or both cerebral hemispheres. Treatment of an unconscious person begins with the confirmation of vital functions. Special attention is paid on head and neck injuries, meningism, pupillary inequality and papillary stasis. Both radiological and laboratory investigations are usually required. Owing to its quickness, CT scan of the head is the basic neurological examination, adequately revealing the common intracranial causes. Treating an unconscious patient calls for the complete range of a physician's expertise. Determined action and knowledge of common and treatable diseases will, however, bring the situation under control.Tajuttomuus on aina välittömästi henkeä uhkaava tila, jonka selvittelyssä ei ole syytä viivytellä. Onneksi tajuttoman potilaan hoito on hyvin suoraviivaista ja sen yleisperiaatteet yksinkertaisia - joskaan eivät aina helppoja toteuttaa. Tärkeintä on keskittyä oleelliseen ja noudattaa marssijärjestystä, jossa varmistetaan peruselintoiminnat, diagnosoidaan yleiset tajuttomuuden syyt ja aloitetaan niiden hoito. Samoja periaatteita noudattamalla tunnistetaan myös ne tapaukset, joissa tajuttomuuden syy ja hoito poikkeavat tavanomaisesta. Erityisen tärkeää on löytää ne harvinaiset tapaukset, joihin on olemassa ennustetta parantava tehokas hoito.
Tajuttomuuden patofysiologiaa ja neuroanatomiaa
Tajunnan ylläpitoon osallistuvat vireystila (toimintavalmius) ja tajunnan sisältö (muisti ja tiedonkäsittely). Aivorunko pitää yllä vireystilaa, ja isoaivopuoliskot vastaavat tajunnan sisällöstä. Aivorunko herättää hemisfäärit, jotka pitävät huolen lopusta: ajattelevat, tuntevat, muistavat, reagoivat ja puhuvat. Tajuttomuuden katsotaan johtuvan aina joko aivorungon aktivaatiojärjestelmän (ARAS, ascending reticular activating system) tai molempien isoaivopuoliskojen samanaikaisesta toimintahäiriöstä. Siten esimerkiksi toispuoleinen hemisfäärivaurio ei johda tajuttomuuteen, ellei sen massavaikutus ulotu toiseenkin aivopuoliskoon tai aivorunkoon.Tajuttomuuden syyt
Tajuttomuuden syy on valtaosassa tapauksista metabolinen tai toksinen ja lopuissa rakenteellinen kallonsisäinen. Psyykkinen perussyy on harvinainen (noin 1 %).
Kuva 1. Tajuttomuuden pääluokat.
Joskus fysiologista syytä on mahdoton erottaa anatomisesta. Esimerkiksi sydämenpysähdyksessä tajunta alenee diffuusin verenkierto- ja hapetusvajeen vuoksi, mutta tilan pitkittyessä aivoturvotus, kohonnut kallonsisäinen paine ja aivoherniaatio johtavat kuolemaan.
Aivan oma tajuttomuusmekanisminsa on aivokuoren sähköinen eli epileptinen purkaustoiminta. Se voi vaikuttaa niin anatomisen kuin metabolisenkin perusetiologian yhteydessä tai olla tajuttomuuden itsenäinen ja ainoa aiheuttaja (epileptinen sarjakohtaus eli status epilepticus).
Tajuttoman potilaan hoito
Välittömät hoitotoimenpiteet ja välitön lääkehoito. Tajuttoman potilaan hoito alkaa luonnollisesti vitaalisten toimintojen varmistamisella. Samalla havainnoidaan välittömästi henkeä uhkaavat statuslöydökset. Pään tai niskan vamma, meningismi, mustuaisten erikokoisuus (anisokoria) ja staasipapilla ovat erityisen huomion kohteena. Tarvittaessa kaularanka stabiloidaan tutkimuksia varten. Aivorunkovaurion merkit (anisokoria, valojäykkä mustuainen, silmien dyskonjugaatio, ristitsevät halvausoireet) ovat tärkeimmät paikallistavat löydökset ja kielivät rakenteellisesta ongelmasta kallon sisällä. Dyskonjugaatiolla tarkoitetaan silmien liikehäiriötä, jossa silmät liikkuvat irtikytketysti eivätkä hallitusti parina kuten normaalisti. Hemipareesi viittaa niin ikään kallonsisäiseen etiologiaan. Metabolinen tai systeeminen tajuttomuus on tyypillisesti symmetrinen niin liikkeiden, kipureaktion kuin mustuaistenkin suhteen.Yleisiä hoitotavoitteita ovat normoventilaatio, hemodynamikan stabilointi, hypo- tai hypertension välttäminen, normaali verenglukoosipitoisuus ja ruumiinlämpö. Hypoglykeemisiä glukoosiarvoja on erityisesti syytä välttää. Hyperventilaatio (aivopaineen alentaminen ennen neurokirurgisia toimenpiteitä), hoidollinen hypertensio (kun aivoiskemia johtuu matalasta verenpaineesta) tai hypotermia (kammiovärinästä elvytetyillä) tulevat kyseeseen erityistapauksissa.
Välittömät tutkimukset
Tajuttomuuden syytä selvitettäessä tarvitaan sekä radiologisia että laboratoriotutkimuksia, epäiltiinpä sitten metabolista tai kallonsisäistä syytä. Sydämenpysähdyskin voi toisinaan johtua kallonsisäisestä ongelmasta, kuten subaraknoidaalivuodosta, jonka havaitseminen on tärkeää linjattaessa hoidon aktiivisuutta. Pään TT on nopeutensa takia perustutkimus ja paljastaa hyvin yleiset kallonsisäiset tajuttomuuden syyt. Selkäydinnesteen tutkiminen on tarpeen, aina kun epäillään keskushermostoinfektiota. Kuitenkin bakteeriaivokalvotulehduksessa mikrobilääkityksen viiveetön aloitus - ei aivo-selkäydinnesteen otto - on potilaan hengen pelastava toimenpide. Jos tajunta huononee nopeasti ja todetaan staasipapilla tai selvä neurologinen paikallislöydös, pään TT on paikallaan ennen lannepistoa. Tässäkin tapauksessa lääkitys (deksametasoni, antibiootti) aloitetaan jo ennen kuvausta. Myös veren hyytymisen mittaustulokset on hyvä tietää ennen selkäydinnesteen tutkimista.Epäselvän tajuttomuuden syyn selvittäminen
Yleensä tajuttomuuden syy selviää edellä mainituilla tutkimuksilla ja perussyyn mukainen hoito voi alkaa. Jos näin ei käy, on syytä palata alkulähteille, sairastumishetkeen ja tajuttomuutta edeltäviin tapahtumiin. Potilaan omaiset, silminnäkijät tai muuten hänen terveydentilansa tuntevat henkilöt pyritään tavoittamaan nopeasti. Ensikäden tieto ohjaa tutkimukset oikeille linjoille ja säästää aikaa ja kustannuksia. Ensioireet, niiden alkunopeus, aivokalvotulehdustriadi (kuumeilu + päänsärky + niskajäykkyys), tajuttomuutta edeltänyt päävamma tai neurologiset paikallisoireet (puhehäiriö, toispuolihalvaus, kaksoiskuvat, kiertohuimaus), kouristelu, suun kautta otettava verenohennuslääkitys, diabetes, epilepsia, käytössä olevat lääkkeet, päihteet tai huumeet, psyykkinen tila ja myrkytyksen mahdollisuus kuuluvat erikseen tiedusteltaviin yksityiskohtiin.Yleisstatus
Yleisstatus antaa yllättävänkin usein vihjeitä tajuttomuuden perussyystä. Traumapotilaan mustelmat, alkoholismi, pistojäljet, ketoasidoosin tuoksu, maksapotilaan kellerrys, keuhkosairaan syanoosi, ureemikon harmaa kalpeus, syöpäsairaan kakeksia, meningiittipotilaan kuumeilu ja petekiat ovat tärkeitä havaintoja. Potilasta on aina katsottava silmiin. Pienet, pistemäiset (mioottiset) mustuaiset viittaavat opiaattimyrkytykseen, laajat mustuaiset yliannokseen trisyklisiä masennuslääkkeitä tai sympatomimeettejä. Pistosjäljet ja ihon vesikellot sopivat huumeiden käyttöön, kielen puremajäljet kouristuskohtauksen jälkitilaan.Neurologinen status
Neurologinen status selvittää tajuttomuuden syvyyden ja pyrkii paikallistamaan perussyyn isoaivoihin (hemisfääritasolle) tai aivorunkoon (takakuoppaoireisto). Samalla saadaan viitteitä myös metabolisista aiheuttajista (mioottiset "opiaattimustuaiset"). Reagoimattomuuden vaikeusaste korreloi ennusteeseen ja paikallistava statuspoikkeavuus ohjaa neuroradiologiset tutkimukset oikeaan suuntaan.Tajunnantaso
Tajunnantaso antaa kuvan tilanteen vaikeusasteesta, ja sitä seuraamalla saadaan käsitys oireiston kehityksestä ja viitteitä uhkaavasta kallonsisäisestä komplikaatiosta kuten esimerkiksi aivokudoksen herniaatiosta.Glasgow'n kooma-asteikko (GCS) on yleisimmin käytetty tajunnantason mittari. Harvinaisempi mutta yksityiskohtaisempi pisteytysjärjestelmä on Mayo-klinikan FOUR score (1).
GCS on suunniteltu aivotraumapotilaan seurantaan, mutta se on käyttökelpoinen etiologiasta riippumatta. Sen kiistattomia etuja ovat yksinkertaisuus ja nopeus, heikkouksia puolestaan aivorunkotestien puute ja huono soveltuvuus intuboidulle potilaalle (puhevastetta ei voi arvioida) (2). FOUR score pyrkii korjaamaan edellä mainittuja puutteita. Se on hyvä etenkin aivorunkoperäisen, metabolisen, pinnallisen tai toisaalta hyvin syvän tajuttomuuden yhteydessä. Se huomioi ennustearvoltaan tärkeän myoklonisen status epilepticuksen (joka enteilee huonoa ennustetta) ja on riittävän yksityiskohtainen sulkutilapotilaan ("locked in" -syndrooman) tai aivokuoleman selvittelyssä. Sulkutilalla tarkoitetaan tilannetta, jossa potilas on aivorunkovaurion takia halvaantunut nenästä alaspäin, ja pystyy kommunikoimaan ainoastaan liikuttamalla silmiä pystysuunnassa. Tästä huolimatta potilas on täysin tajuissaan sillä ARAS tai aivokuori eivät ole vaurioituneet. Tilan oikean hahmottamisen tärkeys on jo inhimillisistäkin syistä ilmeinen (3).
Neurologinen ongelman paikantaminen
Tajuttomuuden syy paikannetaan tarkkailemalla potilaan liikkeitä (silmät, kasvot, raajat), kipu- ja mustuaisreaktioita, aivorunkoheijasteita (nukensilmä-, kylmävesikalorisaatio- ja korneaheijaste, ja hengitysrytmiä.
Kuva 2. Aivorunkoheijasteet.
Mustuaisen valoreaktio (pupillarefleksi): normaalisti mustuainen
supistuu. Aivorungon yläosan toimintahäiriössä reaktio puuttuu.
Korneaheijaste: sarveiskalvoa kosketaan pumpulilla tai sen päälle
ruiskutetaan steriiliä suolaliuosta. Normaalisti silmä pyrkii
sulkeutumaan. Aivorungon toimintahäiriössä reaktio puuttuu.
Nukensilmäheijaste: päätä käännetään vuorotellen nopeasti
30° kummallekin sivulle. Normaalisti katse pysyy eteenpäin.
Aivorunkovauriossa silmät kääntyvät pään mukana ja katse on
sivulle. Kylmävesikalorisaatio: Korvakäytäviin ruiskutetaan
vuorotelleen 50 ml kylmää vettä. Silmät kääntyvät
testattavaa korvaa kohti. Vaikeassa aivorunkovauriossa silmät
eivät liiku
Paikalliseen kallonsisäiseen vaurioon sopivat neurologiset puolierot (status ei ole symmetrinen), aniskoria, silmien dyskonjugaatio ja poikkeavat silmänliikeheijasteet. Kouristelu on esiintyessään pääsääntöisesti epäsymmetristä - ainakin kohtauksen alussa.
Aivokuori. Sydämenpysähdys lamaa aivokuoren, ennen kuin se vaurioittaa syviä rakenteita tai aivorunkoa. Pääoire on nimenomaan tajunnanhäiriö ja reagoimattomuus. Potilas ei noudata kehotuksia, ei seuraa katseella tai paikallista kipua. Kouristuksia voi esiintyä. Silmät seilaavat hetkittäin puolelta toiselle konjugoidusti. Mustuaiset reagoivat ja silmänliikeheijasteet toimivat, koska aivorunko ei ole alussa vaurioitunut.
Paikallisen hemisfäärivaurion kuten aivoinfarktin, tyyppilöydös on hemipareesi. Katse hakeutuu konjugoidusti vaurion puolelle halvauksesta poispäin, ja halvaantuneissa raajoissa todetaan ylemmän motoneuronin vaurion merkit (lihasheikkous, vilkkaat jännevenytysheijasteet ja Babinskin merkki). Ensimmäisten tuntien aikana edellä mainitut pyramidiratavaurion merkit usein puuttuvat (sokkivaihe). Jos hemipareesin lisäksi mustuainen on toisella puolella valojäykkä, löydös sopii uhkaavaan samanpuoleiseen aivoherniaatioon. Laajentunut mustuainen on yleensä vaurioon nähden samalla ja hemipareesin suhteen vastakkaisella puolella.
Vaurio lähellä aivojen keskiviivaa talamusseudussa aiheuttaa nopeasti syvän tajuttomuuden ja aivorunkokompression ylhäältä alaspäin (sentraalinen herniaatio). Halvausoireet ovat vaurion laajuudesta riippuen tois- tai molemminpuolisia. Alkuun mustuaiset reagoivat valoon, mutta kun vaurio saavuttaa kolmannen aivohermon (silmän liikehermon) tason, ne muuttuvat valojäykiksi. Koska sekä laajentavat (sympaattisen hermoston) että supistavat (silmän liikehermon) mustuaisradat vaurioituvat, mustuaiset ovat keskisuuret. Tämä eroaa silmän liikehermon kompressiosta, jossa vaurion puoleinen mustuainen on laaja ja valojäykkä. Jos vaurio pysyy punatumaketason (nucleus ruber) yläpuolella, motorinen vaste on dekortikaatio eli refleksimäinen koukistus (stereotyyppinen fleksio,).
Kuva 3. Motorisen reagoinnin
neuroanatomiaa. Mustuaiset reagoivat valoon kunnes vaurio saavuttaa
silmähermotumakkeen tason aivorungon yläosassa (KUVA 2), jolloin
ne muuttuvat valojäykiksi. Jos vaurio pysyy punatumaketason
yläpuolella, motorinen vaste on refleksimäinen koukistus
(dekortikaatio, stereotyyppinen fleksio), sen alapuolella vaste on
refleksimäinen ojennus (dekerebraatio, stereotyyppinen ekstensio).
Joskus harvoin myös metabolinen syy voi aiheuttaa stereotyyppisen
fleksion tai ekstension.
Aivosillan vaurion merkkioire on silmien dyskonjugoitu liike. Syynä on III, IV tai VI aivohermon toimintahäiriö tai niiden tumakkeiden välinen vaurio. Samasta syystä silmänliikeheijasteet ovat dyskonjugoidut tai puuttuvat.
Aivorungon alaosan vauriossa silmienliikkeet ja silmänliikeheijasteet ovat dyskonjugoidut, VI aivohermon (loitontajahermo) toimintahäiriön takia. Laajassa vauriossa silmät ovat liikkumattomat. Sydämen ja hengitykseen toimintaa säätelevät autonomisen hermoston keskukset sijaitsevat niin ikään aivorungon alaosassa ja ydinjatkoksessa. Vaurio tällä alueella johtaakin epätasaiseen, ataktiseen hengitykseen, verenkiertokollapsiin ja kuolemaan. Oksennus- ja yskimisheijasteet laukeavat myös tältä tasolta.
Konetutkimukset ongelmatapauksissa
Toisinaan anamneesin, statuksen ja ensilinjan tutkimusten jälkeen diagnoosi on vielä avoin. Potilas on respiraattorissa sedatoituna, ulkoisiin ärsykkeisiin reagoimattomana, aivorunkovasteet saadaan normaalisti esiin, mutta muutoin tajuttomuuden syystä tai sijainnista ei saa selvyyttä. Neuroradiologia, EEG, selkäydinnestenäyte ja täydentävät verikokeet ovat ne keinot, joilla ongelmatapauksetkin selviävät. Etenkin tässä tilanteessa on hyvä tuntea konetutkimusten vahvuudet ja heikkoudet.TT näyttää erinomaisesti akuutin verenvuodon, laajan aivoinfarktin ja hydrokefalian. Se on ainoa mahdollisuus aivojen kuvantamiseen, silloin kun MK on vasta-aiheinen (esim. tahdistinpotilaat) tai potilaan yleiskunto ei salli MK:n pitkää kuvausaikaa. TT:n etuja ovat nopeus ja hyvä saatavuus. Ongelmatapauksissa se jää kuitenkin MK:n varjoon. MK osittaa erinomaisesti akuutin aivoinfarktin, tuumorit, enkefaliitin, absessit, tulehdusmuutokset ja on tehtävä, jos paikallislöydöksen tai tajuttomuuden syy ei selviä TT:llä tai laboratoriotutkimuksilla. MK on TT:tä tarkempi epäiltäessä aivorunko- tai pikkuaivoinfarktia, sinustromboosia, aivovaskuliittia, aivosillan myelinolyysiä, tulehdussairautta (ADEM, akuutti demyelinisoiva enkefalomyeliitti, Marburgin tauti), posteriorista reversiibeliä (leuko)enkefalopatiaa (PRES-oireyhtymä), meningeaalista karsinoosia tai intravaskulaarista lymfoomaa. MK:n heikkouksia ovat pitkähkö kuvausaika (vähintään 20 minuuttia) ja herkkyys liike- ja metalliartefaktoille. Epästabiilin potilaan hoito kuvauksen aikana voi olla haastavaa ja resursseja sitovaa.
Toisinaan on tarpeen kuvantaa aivoverisuonet aivoparenkyymin lisäksi. TT-angiografia ja magneettiangiografia (MKA) ovat molemmat tarkkoja tutkimuksia ja eroavat lähinnä säderasituksen ja keston suhteen. Suonidiagnoosi (tromboosi, dissektoituma tai aivovaskuliitti) vaikuttaa myös potilaan saamaan hoitoon. MK:n selvä etu on sen kyky kuvantaa kattavasti sekä suonet että aivoparenkyymi.
EEG:n tärkeimmät päivystysindikaatiot ovat kouristelua aiheuttavan (konvulsiivisen) status epilepticuksen hoidon seuranta ja ei-konvulsiivisen status epilepticuksen diagnostiikka. Jälkimmäisessä epileptinen purkaustoiminta ei ilmene kouristeluna vaan sekavuutena, aaltomaisena tajunnantason vaihteluna tai pitkittyneenä reagoimattomuutena kouristuskohtauksen jälkeen. EEG on hyödyllinen myös enkefaliitin diagnostiikassa ja helpottaa sydämenpysähdyspotilaan neurologisen ennusteen arviota. EEG auttaa niin ikään metabolisen enkefalopatian ja paikallisen tajuttomuuden syyn erottamisessa toisistaan (4).
Aivo-selkäydinnestenäyte on syytä ottaa, aina kun epäillään aivokalvotulehdusta tai kun etsitään harvinaista tulehduksellista tajuttomuuden syytä, kuten ADEMia tai Marburgin tautia. Pieni osa SAV:sta (alle 5 %) ei näy TT:llä ja diagnoosiin tarvitaan aivo-selkäydinnesteanalyysi. Varoitusvuototapauksessa potilas ei ole kuitenkaan yleensä tajuton vaan kliininen kuva on äkillinen päänsärky. Pahanlaatuisissa taudeissa aivo-selkäydinnesteen sytologia voi olla ratkaisevassa roolissa.
Tajuttoman potilaan hoidon sudenkuoppia
Toisinaan systeeminen syy aiheuttaa paradoksaalisesti selviä paikallislöydöksiä ja ohjaa etsimään anatomista syytä diffuusin sijaan. Kyseeseen tulevat hyperglykemia, hypoglykemia, maksakooma ja SLE:n (lupus erythematosus disseminatus) aiheuttama uremia. Myös vanhan aivovaurion jälkeinen paikallislöydös voi korostua metabolisen tajuttomuuden yhteydessä. Massiivinen myrkytys voi niin ikään imitoida anatomista tajuttomuutta lamaamalla silmien liikekeskukset. Jopa okulokefaalinen heijaste voi sammua. Mustuaisen valoreaktio kuitenkin yleensä säilyy - toisin kuin aidon rakenteellisen vaurion yhteydessä.Yhdessä basilaaritukoksen kanssa ei-konvulsiivinen status epilepticus on tajuttoman potilaan tärkeimpiä puhtaasti neurologisia sudenkuoppia. Se voi liittyä niin kallosisäiseen katastrofiin kuin metaboliseen aiheuttajaan, jotka molemmat altistavat aivokuoren epileptisille ilmiöille. Silmien tuijottava tai nykivä katse, tahdottomat jatkuvat lihasnykäykset kasvoissa, huulissa, sormissa tai varpaissa, tai puoliero tietyn lihasryhmän jänteydessä voivat olla ei-konvulsiivisen statuksen ainoita oireita. Ennuste voi hyvinkin olla suotuisa, ja jos epileptinen mekanismi aiheuttaa tai vaikuttaa tajuttomuuteen, se on syytä hoitaa.
Katatoniaan vajonnut psykiatrinen potilas voi olla kipuun reagoimaton ja vaikuttaa tajuttomalta. Yleensä jännevenytysheijasteet, mustuaisheijasteet ja silmien liikkeet pysyvät normaaleina ja Babinskin heijaste negatiivisena, toisin kuin somaattisesta syystä johtuvassa tajuttomuudessa. Myös somaattinen neurologinen tai metabolinen sairaus, kuten enkefaliitti, aivoverenkiertohäiriö, kehitysvammaisuus tai päihteiden käyttö voivat johtaa katatoniaan. Tällöin statuksessa on näihin syihin sopivia löydöksiä. Katatonisella potilaalla todetaan toisinaan erikoinen lihasjänteyden kohoaminen (flexibilitas cerea), jossa ylösnostettu käsi jää kuin muovailtuna siihen asentoon, mihin se on nostettu. Psyykkisen ja epileptisen kohtauksen erottaminen voi olla myös haaste. Aidon epileptisen kohtauksen aikana silmät pysyvät auki, mustuaiset eivät reagoi valoon ja jännevenytysheijasteet ovat vilkkaat. Heti kohtauksen jälkeen myös Babinskin heijaste voi olla positiivinen (5).
Ongelmatapauksissa tajuttomuus johtuu usein useammasta kuin yhdestä syystä. Näissä tapauksissa kliinikko joutuu toimimaan kokemuksensa perusteella, sillä tutkittua tietoa eri tekijöiden yhteisvaikutuksesta on rajoitetusti. Monet metaboliset syyt, kuten munuaisten ja maksan vajaatoiminta, syventävät tajuttomuutta ja hidastavat toipumista, vaikka eivät olisikaan tajuttomuuden perussyy. Keskushermostoa lamaavat lääkkeet ja niiden hidastunut eliminaatio on myös syytä pitää mielessä. Yksilölliset erot lääkevasteessa voivat olla suuria. Muuttujia on monia, ja ennustearvio tämän takia aina tapauskohtainen.
Harvinaiset hoidettavat tajuttomuuden aiheuttajat
Osalle harvinaisista tajuttomuuden syistä on olemassa ennustetta parantava hoito, joka poikkeaa yleisten tajuttomuuden aiheuttajien hoidosta. Tämän takia myös nämä etiologiat on hyvä tuntea. Toistuva tajuttomuus on hyvin epätavallinen ilmiö. Syy voi olla toistuva myrkytys tai maksan vajaatoiminta, joka vaikeutuu aika ajoin esimerkiksi suolistoverenvuodon yhteydessä. Äärimmäisen harvoin pienten aivoverisuonten tauti CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) tai hemipleginen migreeni aiheuttavat toistuvia tajuttomuusepisodeja.Tajuttomuuden ennuste
Tajuttoman potilaan ennusteen arviointiin liittyy tärkeitä inhimillisiä, eettisiä ja taloudellisiakin näkökohtia. Rajanveto ennustetta parantavien hoitojen ja turhien toimenpiteiden välillä voi olla häilyvä. Hoitavalta lääkäriltä vaaditaan poikkeuksellista osaamista, kokemusta ja näkemystä. Yhtälö vaikeutuu entisestään, kun potilas ei itse voi ottaa päätöksiin kantaa - muuten kuin omaisten tai aiemmin laaditun hoitotahdon välityksellä. Ennustearvion kannalta tärkeimmät tekijät ovat tajuttomuuden etiologia, syvyys ja kesto. Ne vaihtelevat niin paljon potilaasta riippuen, että yleispätevää ja kaikki etiologiat kattavaa ennustealgoritmia ei ole. Tilanne joudutaan aina harkitsemaan tapauskohtaisesti. Tästä huolimatta tietyt suuntaviivat on tärkeä tuntea.Nyrkkisääntönä voidaan pitää, että metabolisen tajuttomuuden ennuste on rakenteellisista parempi. Jos aivoverenkiertohäiriö on tajuttomuuteen ainoa syy, kirjallisuuden mukaan vain 7 % toipuu hyvin tai kohtuullisesti. Erityisen huonoennusteisia ovat basilaaritromboosi ja aivojen syvien osien tai aivorungon verenvuoto (6, 7). Basilaaritromboosi on kuitenkin erinomainen esimerkki neurologisen akuuttihoidon kehityksestä. Nopeasti annettu liuotushoito pelastaa joka neljännen potilaan omatoimiseksi (8). Samalla vältetään pelätty sulkutila (kts. edellä). Jokainen onnistuneesti hoidettu potilas maksaa hoitonsa kirkkaasti takaisin niin laatupainotteisissa elinvuosissa kuin taloudellisestikin.
Sydämenpysähdyksen ennuste on yleisesti ottaen huono. Kirjallisuuden mukaan sairaalassa elvytetyistä enintään joka viides kotiutuu ja sairaalan ulkopuolella elvytetyistä enintään joka kymmenes elvytys onnistuu (Wijdicks ym. 2006).
Mitä syvempi ja pitempi tajuttomuus on, sitä vakavampi on sen aiheuttaja. Ennusmerkit tulevasta ovatkin luettavissa potilaan tajunnantasosta, tajuttomuuden kestosta ja aivorunkoheijasteista. Hyvään ennusteeseen viittaavat pinnallinen tajuttomuus ja aikainen herääminen. Tilanne on aivojen suhteen ainakin tyydyttävä, jos potilas yrittää avata silmiään, noudattaa yksinkertaista ohjeita tai paikallistaa kivun 72 tunnin kuluttua. Puuttuva kipuvaste, mustuaisten valoreaktio ja korneaheijaste kielivät varmimmin huonosta ennusteesta (Howard 2009). Tajuttomuuden pitkittyessä hyvän toipumisen mahdollisuus vähenee päivästä toiseen. Yli viikon kestävästä ei-traumaattisesta tajuttomuudesta toipuu hyvin noin 3 % potilaista (Wijdicks ym. 2009).
Lisätutkimukset
Sekä EEG että neuroradiologia antavat tärkeää lisätietoa tajuttoman ennustetta arvioitaessa. EEG:n voi ajatella olevan kliinisen statuksen jatke. Status rekisteröi potilaassa havaitut ja EEG aivosähkötoiminnan reaktiot ulkoisiin ärsykkeisiin. Isoeletrinen tai purske-vaimentuma-EEG kuvastavat puuttuvaa reaktiviteettia ja vaikeaa aivovauriota. Neuroradiologia kertoo potilaan tajuttomuuden aiheuttajasta ja vaurion laajuudesta ja löydökset korreloivat ennusteeseen. Diffuusiopainotteisen MK:n perusteella voidaan arvioida iskeemisen aivoparenkyymin toipumismahdollisuutta. Pelkän neurofysiologian tai -radiologian perusteella ennustetta ei kuitenkaan ole syytä asettaa. Kokonaisuus ratkaisee, ei yksittäinen laboratoriopoikkeavuus tai konetutkimuslöydös.Lopuksi
Tajutonta potilasta
hoitaessaan lääkäri saa käyttää kliinisten taitojensa koko
arsenaalin. Tehtävä ei ole helppo mutta palkitsee. Johdonmukaiset
nopeat toimenpiteet sekä yleisten ja hoidettavissa olevien
sairauksien tuntemus johdattavat kuitenkin todennäköisimmin
oikeaan ratkaisuun. Yleensä tämä riittää mainiosti, tai ainakin
saadaan hankittua lisäaikaa konsultaatioita ja jatkotutkimuksia
varten. Ennustearvioissa kyky välttää perusteetonta pessimismiä
tai optimismia on tärkeä taito - niin omassa toiminnassa kuin
keskusteluissa potilaan omaisten kanssa. Kaikkien ratkaisujen tulisi
perustua asianmukaisesti tutkittuihin (näyttöön perustuviin)
hoitoihin, tai ainakin yleisesti hyväksyttyihin hoitokäytäntöihin.
Akuutissa lääketieteessä joudutaan usein tyytymään nimenomaan
jälkimmäisiin, sillä tutkitun tiedon hankinta on tavallistakin
vaikeampaa. Käytännön kannalta tärkeä ja hyvin harkittu
tutkimus voi pysähtyä eettiseen pykäläviidakkoon, sillä
tutkimussuostumuksen saaminen tajuttoman potilaan omaisilta - saati
häneltä itseltään - on usein mahdotonta.
Perusasioiden hallinta, hyvä yhteistoiminta, terve järki,
ripeys, ja ripaus kollegiaalisuutta palkitsevat tajuttoman potilaan
hoidossa niin etupäivystäjän, seniorin kuin konsultinkin.
Vaikeassa akuutissa tilanteessa onnistuminen kannustaa, kasvattaa ja
palkitsee.
Sidonnaisuudet
Mikko Kallela: Asiantuntijapalkkio (Allerganin advisory boardin jäsen, Leiras, Orion), johtokunnan tms jäsenyys (Helsingin Päänsärkykeskus Oy), luentopalkkio (AGA, Allergan, AstraZeneca, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Janssen-Cilag, Leiras, MSD, Meda, Menarini, Orion, Pfizer), osakeomistus (Helsingin Päänsärkykeskus Oy), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (MSD, TEVA)
Olli Häppölä: Luentopalkkiot (Boehringer Ingelheim), koulutus/ kongressikuluja (Genzyme, Lundbäck, Novartis)
Heidi Eriksson: Ei sidonnaisuuksia
MIKKO KALLELA, dosentti, neurologian erikoislääkäri
OLLI HÄPPÖLÄ, dosentti, neurologian erikoislääkäri
HYKS, neurologian klinikka
HEIDI ERIKSSON LT, anestesiologian erikoislääkäri
HYKS, anestesiologian, tehohoidon ja kivun hoidon klinikkaryhmä (ATK)
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar